颈腰椎椎间盘射频消融术穿刺技巧

 

一：治疗原理：

①射频治疗仪可持续发生高频率射频电流，使穿刺针工作端周围的水分子产生高频振荡而磨擦生热，从而使突出的髓核和纤维环变性，凝固、收缩、减少体积，解除对神经根的压迫。

②热凝能毁损进入破裂纤维环内的窦椎神经和伤害性感受器；

③热凝可灭活炎痛因子和致痛因子。

④温热效应可促进血液循环，使神经根及椎管内的炎症反应消退。

⑤热凝作用可修复破裂的纤维环，阻断了髓核液中致炎物质糖蛋白和β蛋白的释放。

二：治疗方法

确定靶点位置、穿刺途径及深度：

   根据病人的临床体征，仔细阅读CT或MRI片，确定靶点的立体位置，腰椎间盘突出症者再根据病人椎板间隙大小及突出物的大小确定穿刺途径（后正中、小关节内缘、经椎间孔及安全三角区等入路）。颈椎间盘突出症者穿刺途径为右侧颈前气管鞘和血管鞘之间间隙。最后确定热凝的深度及靶点数。

   深度计算方法：我们认为穿刺针工作端长度为热凝范围的直径，即以穿刺针工作端的长度侧方为热凝端，所以穿刺针裸露端必须与突出椎间盘的高度相一致，疗效才会提高，颈椎间盘突出者针尖进入椎管到达突出物表面，腰椎间盘突出者工作端近端与突出物高度相一致。

1、器械：采用西安灭菌消毒设备制造公司生产的西洁牌XJ-08-3射频神经疼痛治疗仪及配套的电极针、穿刺针。

2、操作：腰椎间盘突出症患者取俯卧位，下腹部垫薄枕，颈椎间盘突出症患者取仰卧位，颈后垫薄枕。根据术前所定位的靶点，在X线C型臂下确定穿刺点并标记。常规消毒铺巾，根据穿刺的深度选用不同型号的穿刺针，从标记点刺入靶点，并经X线C型臂正侧位透视证实无误后，拔出针芯，插入相同型号的电极针，连接并打开射频机。先测试感觉神经，采用高频率低电压，脉冲频率调为50Hz，脉冲电压调为0.5V，给予生理刺激，患者无剧烈疼痛，可证明毁损区内无感觉神经存在。再测试运动神经，采用低频率高电压，频率调为2Hz，电压调为2V，给予生理刺激，患者无下肢肌肉抽搐现象，可证明毁损区内无运动神经存在。然后开始热凝，依次从60℃、70℃、80℃各30秒，90℃60秒后拔出穿刺针，选择下一个靶点，依上程序进行治疗，热凝过程中，能复制出患者原疼痛存在的范围及症状为治疗的金标准。

三： 手术适应症的选择：

对一般的膨出、突出均是适应症。特别是对椎间盘源性腰痛更有其独特的优势。对于中央型突出或突出物较大，基底宽阔的椎间盘可选择2个以上靶点。对于巨大型和脱垂型的椎间盘突出可叠加臭氧或胶原酶等方法。对于突出物较硬，CT值较高的病例，可叠加射频等离子治疗，极个别病人可进行二次治疗。对于游离型的或钙化型的也可选择治疗。但对于有严重的马尾神经受压症状或严重足下垂者列为禁忌症。

四：优点

射频热凝术最大的优势是穿刺没有死角，只要椎板没有先天变异或椎骨增生严重，一般均可以穿刺到椎间盘突出的靶点

五：操作中要注意以下几点：

1、穿刺针进入椎管前，再进一步审定穿刺的角度及位点准确后再刺入。

2、运动和感觉神经测定值是个常规数；在临床中要根据椎间盘的病理改变灵活掌握。

3、操作中时刻密切观察病人的反应，而随时调整穿刺的角度和深浅。

4、穿刺针注意勿刺入到软骨板，否则易造成软骨板损伤，术后疼痛。

5、有些病例要注意同时治疗椎管外软组织病症，疗效才会进一步提高。

六：穿刺术前准备：

1、告知病人术后可能出现的情况，比如颈部穿刺可能出现双上肢、颈肩部酸胀，咽喉部不适，腰背部酸痛，单纯射频治疗一般不会加重症状。

2、和病人讲清楚，穿刺是一种介入治疗，不要有意夸大是手术治疗，以免引起病人紧张。

3、告诉病人手术疗效，介入治疗不同开刀手术治疗，术后可能效果不明显，降低期望值，找好退路，为下一步治疗奠定基础。可以重复治疗。

4、颈椎穿刺术前训练气管推移，教会病人方法，并告知意义：为手术入路方便。射频治疗时，左边症状需从右边入路向左推气管，因为进针时穿刺入路倾斜10-15°。

5、术前练习在床上大小便，告知意义。

七：颈、腰椎射频消融术后护理

1、颈椎切吸病人术后卧床休息时拿掉颈托，头稍后仰卧床休息6小时，12小时进行头手功能锻炼，带颈托下床活动

 2、腰椎射频术后

术后第一天练习双下肢直腿抬高训练

术后第二天练习腰背肌功能锻炼

术后第三天带腰围下床活动

术后第四天可以出院

术后第二天开始进行康复治疗

正常情况下3-5天下地活动。特殊病人疗效不好的病人卧床时间可以1-2天延长出现以下情况时下地活动时间延长

（1）、有椎间隙感染情况者

（2）、出现腰椎失稳症者

（3）腰痛加剧

（4）下肢疼痛缓解不明显

（5）其他原因不能下地活动者，如合并内科疾病

八、嘱咐其出院后坚持腰背肌功能锻炼术后要有出院小结交给病人一份，上面要有以下内容：

1所患疾病，

2、治疗方法，

3、下次复查时间，

4、出院带药，

5、坚持腰背肌功能锻炼半年防止复发及预防其他节段椎间盘突出方法“5”法

西安西洁

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